很多市民家中都备有头孢等药品。

 市内某医院输液室，一位母亲抱着孩子打针。

|输液室里，注射抗生素针剂的病人不少。

阿莫西林分散片是很多市民的常用药。

   3月18日的第七届解放健康讲坛现场，卫生部新闻宣传中心主任毛群安指出，抗生素滥用问题已经成为我国一个重大的公共卫生问题。

    卫生部药政司副司长姚建红也曾在公开场合表示，“抗生素毁掉中国一代人”，中国人平均每年每人要挂8瓶水，是全球抗生素滥用最严重的国家。除了经济利益，抗生素滥用还来自于病人的压力以及医生的用药习惯。

    这个月初，卫生部再发严令，继续出重拳对医疗机构抗生素滥用问题进行全面整治，在要求和细则上更加严厉。事实上，专项整治从2011年就开始了，但显然，之前的整治没有达到卫生部的预期效果，于是寄希望于以更严厉的整治切实遏制住抗生素滥用的问题。

    自治区卫生厅2011年专项整治通报也证实，抗生素滥用、乱用的情况在广西也没有得到有效遏制。

    在这个大背景下，桂林遏制抗生素滥用的情况又如何？此次卫生部打出的整治“重拳”，又会对本地医疗机构的抗生素使用产生什么影响？

    现象 整治尚未达到预期效果

    在2011年全国首次抗菌药物临床应用专项整治活动中，卫生部设了五个硬指标：住院患者抗菌药物使用率不超60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超30%；微生物检验样本送检率不低于30%。

    经过大半年整治，本地医疗机构情况如何？

    据了解，2011年抗菌药物专项整治活动中，南溪山医院在桂林参评综合医院中排名第一，但也只有抗菌药物使用强度和微生物送检率达标，其余指标仍未达标。

    在桂林医学院附属医院，感染管理科科长蒋述科给记者看了医院每月对抗菌药物临床使用的监控分析。2011年12月门诊监控分析材料记录：“当月抽检的1000张门诊处方中，抗菌药物用药处方263张，应用率为26.3%；在抽检四大科室处方统计中，儿科处方应用率达55%，外科处方应用率达22%，超过国家规定上限；不合理用药处方5例，均为超剂量用药。”

    “我们对抗菌药物应用控制很重视，也根据卫生部文件制定了本院的规定，过去一年里也极力贯彻执行，但效果仍不理想，看来还需要一个过程。”蒋述科说。

    3月16日上午，记者在妇女儿童医院小儿药房划卡审方处观察，从8点45分到10点，28份电子处方中，病因包括支气管炎、扁桃体炎、肺炎、腹泻、哮喘性支气管炎、急性上呼吸道感染、过敏性皮炎、支气管肺炎等，其中使用了抗菌药物的处方有21份，依此估算小儿科门诊抗菌药物处方比例超75%。

    这种现场抽样的统计方式自然是有局限性的，但也能一定程度上反映出抗生素的使用情况。

    记者在市人民医院采访时，药剂科负责人表示，对抗菌药物使用的整治达标情况是医院“内部机密”，“不便透露”。

    但在该医院每月刊发的一份资料里，记者注意到该医院每月都对门诊处方抗菌药物使用进行分析与点评，对I类切口手术患者预防使用抗菌药物也进行分析与通报，而且分析详细、点评尖锐、通报不留情面。但从抗菌药物使用的各项统计数据来看，控制效果也像其他医院一样并不理想。

    据了解，自治区卫生厅于2011年11月2日-12日对全区56家三级医院（含综合医院、专科医院、中医\中西医结合医院、妇幼保健院）和3家二级医院的抗菌药物临床应用专项整治活动进行了一次督查、评分，并进行了通报。

    通报指出了这次督查发现的六大问题，包括专项整治方案和责任状不够完善、医院超品种超目录购用抗菌药物、抗菌药物处方点评不规范、对不合理用药现象处理不力、抗菌药物治疗病例微生物标本送检率低、抗菌药物使用指标控制不严等。

    这证实，首轮对抗菌药物限制使用的整治，没有达到卫生部的预期效果。

    观察 控制抗生素滥用有“难处”

    那么，控制抗菌药物滥用、乱用到底难在哪里？在管理抗菌药物应用过程中，又还存在哪些空白与死角？

    在各三级医院，负责抗菌药物管理的多涉及药剂、感控、医务等三个科室，从记者的调查情况来看，一线抗菌药物管理负责人把管理难归纳为多方面：医生的用药习惯、管理硬件落后、病人病情的特殊、部分医疗政策的冲突。

    “我们发现，不少医生很担心病人感染，现在医患关系紧张，万一感染，会很麻烦，所以习惯于预防使用抗菌药物以保不出事。在这一点上，要劝服医生慎用或不用抗菌药物是有难度的。”桂林医学院附属医院感染管理科科长蒋述科说。

    南溪山医院感染管理科科长魏明介绍，医院在对I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制时，多数外科医生会感到心里很没底，“控制甚至不用抗生素，万一手术感染怎么办？”因此，医生们出于安全考虑，仍是习惯于使用抗生素。

    但在卫生部的严令下，各医院仍希望通过抓外科医生手术微创操作和无菌观念来促进一些医生的用药观念改变。

    魏明向记者出示了一组数据，去年5月开始整治时，该院外六科做腹股沟疝修补术14例全部预防使用抗菌药物，到7月份14例有3例用了，12月时16例有3例用了，而2012年头两个月10余例均没有使用。

    “医生用药习惯的转变需要一个过程。”魏明说。

    “管理方式落后，是另一个难处。”南溪山医院医务科科长刘宇军提出。

    “传统手写处方，很难监控抗菌药物使用。医生出于各种原因越权开药或者用药不对症都不易发现与监管，因此要求医院信息化建设尽快完善，安装全套电子看病系统，处方、病历、医嘱、点评全部电子化。到时会为每位医生配电子密钥系统识别身份、权限，50个品规的药也分级划好，一个住院医生的电子处方里就开不出主治医生权限的药。而且电子处方点评系统能对药品选择的合理性进行评估，不合适的会自动勾出。”刘宇军说。

    另外，记者了解到，三级医院由于在医疗条件、医务人员上的优势，接收的重症病人、住院病人也相对要多，由于病号病重、病情复杂、住院时间长等综合因素，抗菌药物使用的频度和强度相应会增大。

    刘宇军认为，专项整治方案中各项指标都是一刀切，执行中经常遇到“病人安全和用药达标”之间的两难选择，医院当然首先考虑病人安全，不可能为了达标而不给病人用药。

    市人民医院药剂科王慧明副主任说，各医院的药剂部门对于临床用药更多的是起一个辅助指导作用，即使有法规指导，过多干预临床医生用药也会遭到医生的不理解甚至反感，因为药剂科并无强制管理权。

    桂林医学院附属医院蒋述科发现，抗菌药物相关规定可能与某些疾病本身的临床规范是相冲突的。比如，同样一个骨科手术，抗菌药物整治方案中规定抗菌药物使用最长不超48小时，但在骨科相关临床指导原则上是术后96小时抗菌药物仍可选。另外，目前整治只是抽查，这种方式有很大的偶然性，并不能真实反映每个医院的实际控制抗菌药物的情况。

    疑问 个体医疗机构谁能管？

    事实上，抗生素在国内滥用，以至于达到让卫生部官员都惊呼“毁掉一代中国人”的严重程度，并非一日形成。相应的，从2008年开始，我国就对抗菌药物控制使用，对医疗机构的抗生素限用令是一年严过一年，但显然收效并不理想。

    那么，控制抗生素滥用的路上障碍何在？

    市卫生局医政科科长龙安翼认为，目前我国关于抗菌药物临床应用的管理办法还未出台，具体应该怎么管没个标准，在对待不同级别、类别的医疗机构的管理上走的是不同路子，政策与管理不同步，让抗菌药物限用障碍重重。

    “目前二级以上公立医院的抗菌药物使用情况经过整治规范了不少，而乡镇卫生院新医改后实行基本药物制度间接管理。那么，滥用抗菌药物情况有很大一部分出现在基层，比如村卫生室、个体医疗机构，对这一块无论是政策还是管理上都还触及不到。”

    灵川县三街镇卫生院秦建峰医生告诉记者，实行国家基本药物制度后，乡镇卫生院的抗生素在数量和品种上大大减少，以前有10余种，现在只有四五种，显然很容易控制使用，但却常常面临无药可用的尴尬。

    “村卫生室一级没有对抗菌药物限用，有的就给病人用最新、最好的抗生素，等到治不了再送来，乡镇卫生院再用普通级别的抗生素去治基本无效。外出务工的年轻人返乡时看病也有这个问题，他们在大城市的大医院用惯了高级抗生素，在我们这用药也基本无效。”

    而个体诊所面临的则是很难管理的现实。

    在市内一家西医诊所，医生告诉记者，大家都在用抗生素，使用比率都高，只要诊断对症就用，没人管。

    在抗战路一家诊所，医生陈志明告诉记者，每天有50%的病人用抗菌药物，通常先打两天针，没有效果再用中药治疗。

    另一家诊所的熊医生告诉记者，个体诊所要生存，抗生素贵些，当然首选。

    据了解，在2011年抗菌药物专项整治时，全市约380家个体医疗机构与市卫生监督所签过承诺书，但卫监所五科的谢涛科长觉得，承诺书效力不大，“我们只能依据国家相关法律法规对违规行为进行处罚，但目前国家对个体医疗机构抗菌药物使用并无明确法律法规，无法可依，如何监管？”

    市卫监所办公室主任杨志忠认为，除了政策方面的问题，社会上对抗生素认识不够，也是控制抗生素滥用上的另一障碍。“人们普遍认为抗生素就是消炎药，一上火、发烧就自己去药店买来吃，药店管得也不严，没处方也照样卖。现代人普遍有药到病除的心理，常会主动要求用最新、最贵的抗生素，只求病快点好，结果恶性循环。”

    担忧 抗生素滥用危害无穷

    简单地讲，抗菌药物是指微生物产生或化学合成的具有抑制或杀菌活性的药物，中国老百姓说的抗生素往往也就是指抗菌药物。在临床应用的过去70年间，它有效降低了各种严重细菌感染性传染病的死亡率，让人类的平均寿命延长了至少10年。

    而在中国，人们对抗生素的“迷信”被发挥到了极致。一位医生告诉记者一句医界行话：“来了病人，不管什么病，先上‘三素一汤’，也就是抗生素、激素、维生素和生理盐水。”

    抗生素滥用，导致耐药率骤升，超级细菌的出现，才让人们开始重新认识抗菌药物。

    世界卫生组织已多次警告中国，如再不遏制抗生素滥用问题，将不仅是中国的灾难，还可能引发全人类的灾难。因为抗生素滥用易造成细菌耐药性增强，而细菌是不分国界的，当人类面临传染病的时候，可能出现无药可用的危险状况。

    事实证明，抗菌药物滥用确实导致耐药率在增加。蒋述科给记者举例，左氧氟沙星十年前刚开始用时效果很好，肺部严重感染的病人一天用药0.4克就能得到控制，现在再用基本无效。

    “再比如说阿莫西林的耐药率已接近100%。我们医院2008年以后一直没有用，原来估计停半年到一年以后其敏感可能会上来，但现在它的耐药率仍未降到50%水平。这药太普遍了，在哪个药店都有卖。我们医院虽然不用阿莫西林，但大量病人在院外使用，这也是这个药耐药率居高难下的原因。”

    很难判断是卫生部的严令带来的副效果，还是抗生素耐药率居高不下带来的效应，记者在一些中医诊所采访时发现一个明确的新动向：中成药一类的注射针剂开始被越来越多地使用。

    在抗战路一家中西医诊所注射室内，记者看见除了常见的抗生素注射剂，还堆着“黄芪注射针剂”、“红花注射针剂”、“清热解毒中药针剂”等多个品种。医生陈志明告诉记者，这些中药针剂对一些感冒发烧等小病有不错的疗效，却比普通抗生素价格便宜一半，很受患者欢迎。

    桂林医药总公司销售经理唐西林告诉记者，在国家逐渐严控抗生素使用的背景下，中成药针剂越来越多。但从公司销量看，大医院对这类针剂使用仍然较少，毕竟中药与西药针剂结合使用是个新尝试，通常是有中医经验的医生才敢用。对于中成药针剂的前景，他认为仍不好说。

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