七星社区卫生服务站外悬挂着宣传标语，从中也能看出社区卫生服务站对药品零差率销售的欢迎态度。

湘漓镇卫生院，一名医务人员正在药房整理药品。

    近一年来，《人民日报》、新华网、《中国日报》等中央媒体频频聚焦广西实施国家基本药物制度的进程。作为医改重要内容，国家基本药物制度当前实施范围虽然仅是公办基层医疗机构，但“制定基本药物目录”和“基本药物零差率销售”的做法，已立竿见影，让很多普通民众减轻了医药负担。

    在这项制度实施中，桂林是广西的先行者。

    从2010年2月在兴安、临桂等4县乡镇卫生院率先启动，到今年5月，桂林已在全部县区基层医疗机构实现了国家基本药物制度全覆盖。

    这意味着，桂林所有政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心都必须把基本药物按采购价提供给患者。

    如今，桂林最后一个基层医疗机构实施这项制度也2月有余。那么，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心，药价确实降下来了吗？老百姓得到实惠了吗？卖药零利润下，医疗机构又如何生存？

    带着问题，记者走进这些基层医疗卫生机构。

    1问：药价降下来了吗？

    担负着全镇14个村委5.2万常住人口基本医疗和基本公共卫生服务的兴安县湘漓镇卫生院，是桂林首批实施国家基本药物制度的乡镇卫生院之一。

    走进卫生院门诊大楼，一排国家基本药物（该院使用部分）的公示牌挂在通道最显眼位置，上面列着林林总总药品名、采购价和零售价。记者一一对比后发现，每种药品的采购价和零售价是一样的。

    据了解，从2010年2月实施国家基本药物制度以来，湘漓镇卫生院都只使用所公示的这些药物，且不加价销售。

    记者遇到镇上居民老吴因感冒来卫生院看病。一番问诊后，医生开出了一张药方：“5小袋维C银翘片、10片颠茄片和10片酚氨加敏片”。老吴拿着处方到药房划价，维C银翘片每袋0.25元，颠茄片每片0.02元，酚氨加敏每片0.015元；算上诊疗费，老吴为这次看病支付了1.6元。

    “才2块钱不到？”很久没来卫生院看过病的老吴有些难以置信，以前他总习惯去给人印象“更加实惠”的私人诊所看小病，“但每次也得花至少五六块钱”。

    “在实施基本药物制度以前，为了卫生院创收，同样是感冒，医生开出的处方肯定不会是现在这样。”湘漓镇卫生院药房刘主任介绍说，仅是开出6颗白加黑，就要收4.8元。但现在，白加黑这样的“高端药物”不在基本药物目录内，所以就不会出现在卫生院的处方里。

    镇上的颜淑媛老人因为冠心病已经住院好几天了。老人说，两年前也因这病在这住院，感觉用药和这次差不多，“但这次的住院费比以前少好几十块钱”。

    记者从护士站了解到，这主要是因为医院采购的药品不再加价销售。颜奶奶住院期间主要使用的药物是丹参和心先安，价格分别为每支1.8元和7.2元。“而在之前，丹参价格每支3元左右，心先安起码要卖到9元一支。”

    兴安县医改办主任尹垂元告诉记者，在县医改办不定期抽查和公开接受患者监督这两道保障之下，县内实施国家基本药物制度的11家乡镇卫生院都没有出现违规情况。

    记者走进市区甲山社区卫生服务中心，药房窗口的正上方也悬挂着307种国家基本药物及自治区196种增补药物（本院使用部分）的公示牌，药品采购和销售都显示出同一价格。

    刚划完价的秦女士将手中的药价单据与公示表进行着对照，“确实是这个价，一瓶布洛芬片才不到3元，外面的药店起码要卖到5块钱”。

    而据湘漓镇卫生院统计，该院门诊人均费用由2009年的55.88元降为2010年的44.24元，降幅达20.82%。

    甲山社区卫生服务中心统计，该中心今年5月份人均门诊费用65.09元，与去年同期相比下降了9.56%。

    据桂林市物价部门统计，基本药物制度实施前后，基本药物平均实际销售价格下降了9.36%，而基层医疗卫生机构门急诊次均费用同比下降了34.79%。

    也就是说，在实施国家基本药物制度的基层医疗机构，患者的医疗费用跟着药品价格下降了。

    2问：药物零利润下基层医疗机构如何生存？

    但记者也由此感到极大的疑惑：在药品零利润下，患者得到的是实惠，可基层医疗卫生机构靠什么维持正常运转？靠什么积累发展潜力？

    记者通过走访了解到，目前乡镇卫生院、社区卫生服务中心和部分公立属性的社区卫生站，主要收入由公共卫生服务项目经费和基本医疗服务收入两块组成。现在按辖区服务人口数划拨的公共卫生服务项目经费由原来的每人15元上涨到今年的每人25元，但这一块仍不能盈利，医疗服务仍是基层医疗卫生机构主要的盈利项目。

    “承担公共卫生服务赚不到钱的，甚至要贴钱。”叠彩社区卫生服务中心主任苏宝祥说，因为公共卫生服务涉及建立健康档案、提供健康教育咨询服务、接种疫苗、孕妇保健等多项内容，需要付出的人力物力很多，而每人25元公共卫生服务经费，算起来还不够卫生服务中心支付人员工资。

    不过，苏宝祥告诉记者，叠彩社区卫生服务中心与大医院有业务衔接，所以还不需要担心收支问题。

    但对那些作为事业差额补助单位的乡镇卫生院来说，创收却是他们必须考虑的。

    湘漓镇卫生院院长唐亚军说，湘漓镇卫生院有47名职工，在2010年以前只有24人吃“财政饭”。此外，卫生院在2001年通过贷款和集资修建了两栋新楼并添置了一批医疗设备，现在还背着30多万元债务。

    “卫生院想要生存下来，只能靠创收。在实施国家基本药物制度之前，我们的药品平均加价率在50%左右，是最大的一块创收，占到总收入的五至六成。”

    兴安县医改办主任尹垂元也告诉记者，为了维系生存发展，乡镇卫生院都比较依赖药品加价的利润，加价率估计也都在50%左右。

    而现在实行的药品零差率销售，直接冲击到乡镇卫生院的收入，其产生的缺口怎么办？

    尹垂元说，由财政补偿来填补。

    “财政补偿是按药品销售总额来计算的，自治区财政补15%，医保基金补15%，兴安县11个实施了基本药物零差率销售的乡镇卫生院都享受到了这一补偿。”

    2010年，湘漓镇卫生院以零差率销售药品总价为85万元，按照补偿比例，他们可获补助25.5万元。“这个补助款都及时到位了，加上其它方面新增的一些财政补贴，已基本能填平零差率销售导致的收入缺口。”唐亚军告诉记者，2010年，湘漓镇卫生院结余资金40.3万元，只要补偿资金能继续按时到位，所欠债务估计只需3到5年就能还清。

    记者了解到，这种财政补偿也涵盖了社区卫生服务中心和部分公立医院开办的社区卫生服务站。但与乡镇卫生院不同的是，社区卫生服务中心或卫生服务站原有药品的加价率保持在15%左右。以七星社区卫生服务站为例，实施基本药物制度之前，该站药品加价幅度在10%到15%之间，财政按15%补偿差额，便能完全抵消零差率销售带来的影响。

    由此看来，只要财政补助能够及时到位，药品零差率销售对基层医疗卫生机构收入带来的冲击便可化解。

    记者从市发改委一份《深化医药卫生体制改革进展月度数据表（2011年6月）》上看到，今年上半年，我市基层医疗机构基本药物零差率财政补助支出已达到进度预算数的半数，足见桂林对实施基本药物制度补偿的给力，且很顾及到了基层医疗机构的后顾之忧。

    3 问：药品种类“缩水”是喜是忧？

    记者注意到，实施国家基本药物制度的基层医疗机构必须严格执行在基本药物目录范围内采购药品。而在现有基本药物目录中，国家规定的有307种，广西增补了196种及新增药品剂型35种。与各基层医疗卫生机构原来使用的药物种类相比，这份目录显然“缩水”很大，这种“缩水”，对基层医疗机构有什么影响？

    唐亚军告诉记者，之前，湘漓镇卫生院使用的药品估计有上千种，现在按照基本药物目录用药，能够使用的专科药品很少，所以卫生院开办的妇科将难以发展下去。他说，2010年该卫生院有554人次住院，比实施基本药物制度前下降了8.28%。

    同样，药品种类“缩水”还让一些社区卫生中心一时难以适应。

    27日上午，记者走进叠彩社区卫生服务中心的全科诊室，里面只有一名医生在值守。半个多小时的采访中，未见患者前来就诊。

    叠彩社区卫生服务中心主任苏宝祥说，基本药物制度实施后，门诊量下降约五成。

    “以前我这很忙的，每天光退休老干部就有10多个来看病。现在没药可用，退休干部这一块的病人基本流失了。”

    那位坐诊医生告诉记者，以糖尿病为例，以前中心拥有8种常用药物，但现在基本药物目录（包括自治区增补种类）里只有二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、阿卡波糖4种，其中常用的只有3种。而糖尿病病理较复杂，除非病情变化，一般不适合随意更改患者原来的用药习惯，“所以我们现在一般建议这样的患者去大医院”。

    该中心另一位医生对于基本药物目录限定过于严格表示了他的困惑：“一些常用药的消失让医生开方时很为难。比如消炎常用的罗红霉素，基本药物目录里只有片剂，没有小儿使用的颗粒剂型；维生素K，基本药物目录里只有注射剂，没有口服类剂型；导泻药大黄苏打，效果好、副作用小，一瓶也只要两三元钱，但因为不在基本药物目录里如今不能使用，能代替的只有酚酞，但它对于老年人副作用较大……”

    这位医生认为，农村和城市的疾病谱并不一样，比如农村地区相对性营养不良引起的疾病和骨关节疾病多发，城市里心脑血管病、高血压、糖尿病等较为多发，而城乡消费水平也不一样，让城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院使用同一个基本药物目录，医生认为并不是最理想的。

    但七星社区卫生服务站站长杨科妮认为，基本药物目录里的药足够使用，而由于药品零差率销售使看病费用降低，选择走进社区卫生站解决小病痛的患者在增加。之前，该卫生站月门诊量仅在2800人次左右，现在则接近4000人次。记者在该卫生站采访时也注意到，仅10余平米的小诊室里，就坐着10余位患者在候诊。

    作为桂林实施基本药物制度“首吃螃蟹者”的兴安湘漓镇卫生院院长唐亚军，对药品种类“缩水”带来的影响却有其积极的理解。

    “推行基本药物制度的基本目的，就是要让基层医疗机构把工作重心放在公共卫生服务和基本医疗服务上，避免其为了盈利而盲目发展专科，同时杜绝基层医疗机构强留病人的弊端。”唐亚军说，以前，疑难杂症患者对于一些乡镇卫生院来说就像一个苹果，明知技术力量不足也要硬咬上一口才肯转到上级医院，结果却是乡镇卫生院年年都要闹出点医疗事故。

    唐亚军举了一个实例。某个乡镇卫生院为了追求利润，居然敢给病人做开颅手术，结果闹出严重医疗事故，最后赔了11万。“现在专科用药少了，面对疑难杂症患者，乡镇卫生院再不敢强留。”

    市发改委一位相关负责人表示，包括基本药物制度在内的医改，目的之一就是给乡镇卫生院和社区卫生服务机构一个更为清晰的定位——— 提供公共卫生服务和基本医疗服务的公益性事业单位。一年多来，桂林强有力地推进基本药物制度，已经朝着人人享有基本医疗保障的医改目标迈出了非常坚实的一步。

    短评： 为这样的实践叫好

    ■陆汝安

    医改是个世界性的大难题，发达国家如此，发展中国家更是如此。

    中国的医改更是难上加难，因为中国的人口基数巨大，加上利益盘根错节，任何一项医改措施，都会牵一发而动全身。再者，也没有现成的成功模式可以套用。

    作为医改的关键环节，国家基本药物制度其实就是以“国家的信誉”做担保，来为老百姓举荐药物，旨在改变“以药养医”的现状，缓解看病贵，老百姓对这一项制度寄予了相当高的期望。

    从记者的调查来看，桂林实施基本药物制度一年多来，成效显著。老百姓到基层医疗机构看病的花费，确确实实降了下来。这对于长期备受“看病贵”折磨的大众来说，绝对是一件大好事。

    长期以来，很多人已经习惯于只去大医院看病，即使是感冒发烧之类的小病，也非三甲医院不去。如此一来，既使得大医院人满为患，又让社区卫生站的医疗资源得不到有效使用。

    这种习惯的结果是什么呢？大医院“人山人海”，无论你看病拿药交钱都得去排一轮队，排得心焦，就大喊“看病难”。

    现在，国家基本药物制度的实施，已经使得乡镇卫生院、社区卫生站、社区卫生服务中心的药价明显下降，从而使群众医药费用下降。因此，逐渐养成小病在基层医疗机构解决的习惯，不仅可以使自己享受到国家医改的实惠，还可以使医疗资源得到合理的分配和使用，为医改逐步推进打下良好的基础，何乐不为？

    当然，社区卫生站、乡镇卫生院等基层医疗机构自身还应不断提升诊治、服务水平，这样才更能获得群众信任，才能把更多的小病患者留在社区、留在基层。

    但不管怎样，我们都应该为桂林这样的实践叫好。

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